طی این بیمه نامه ، بیمه شده می تواند با مراجعه به مراکز درمانی طرف قرارداد شرکت بیمه ، از خدمات بیمه ای استفاده نموده و شرکت بیمه نیز تا سقف تعهدات هزینه های وی را به مرکز درمانی پرداخت نماید. همچنین در صورت مراجعه به مراکز غیر طرف قرارداد می تواند با ارائه صورت حساب خود به شرکت بیمه ، هزینه درمانی خود را دریافت نماید.این بیمه براساس تعداد نفرات بیمه گذار در طرح های مختلفی ارائه می گردد.
در هر قرارداد بیمه درمان تعهدات بسیاری براساس نیاز بیمه شدگان ارائه می گردد که در برخی از شرکت ها این تعهدات دارای محدودیت بوده و در برخی از شرکت ها محدودیتی وجود ندارد
به طور کلی هزینه های درمانی به سه گروه اصلی :
هزینه های بیمارستی ، هزینه های پاراکلینیکی یا سرپایی و هزینه های خرید دارو ، تجهیزات و لوازم پزشکی تقسیم می گردد.
هزینه های بیمارستی : شامل هزینه های بستری عمومی ، تخصصی ، زایمان و سزارین ، لیزیک چشم ، پیوند اعضا و کلیه هزینه هایی که بیمار در بیمارستان یا مراکز درمانی انجام داده و بیش از 24 ساعت در آن مرکز بستری یا تحت نظر قرار دارد.
هزینه های پاراکلینیکی (سرپایی) : کلیه اقداماتی که به صورت سرپایی و بدون نیاز به بستری انجام شده یا بستری آن کمتر از 24 ساعت می باشد در این گروه قرار می گیرند که شامل هزینه های تصویر برداری ، انواع تست ها ، انواع آزمایشات ، انواع خدمات دندانپزشکی ، انواع ویزیت، انواع مشاوره های روانشناسی و غیره می باشد.
هزینه خرید تجهیزات ، لوازم و دارو : کلیه اقلام خریدنی شامل دارو ، عینک ، لوازم اروتز و سمعک در این گروه قرار می گیرند.
همچنین سقف تعهدات برای هر کدام از پوشش های معرفی شده ، توسط هر شرکت بیمه ای متفاوت می باشد. و نیازمند بررسی نیاز و شرایط بیمه گذار توسط شرکت بیمه می باشد.
طبق تعریف بیمه مرکزی ، بیمه درمان به دو گروه اصلی بیمه های درمان انفرادی و بیمه های درمان گروهی تقسیم می گردد. که هر گروه خود دارای زیر مجموعه هایی می باشد.
بیمه درمان تکمیلی گروهی : طبق آیین نامه بیمه مرکزی ، شرکت ها و یا گروه هایی که با احتساب اعضای خانواده و با رعایت حد نصاب 70 درصدی لیست تامین اجتماعی خود حداقل 50 نفر باشند می توانند نسبت به تهیه بیمه درمان تکمیلی شرکت های بیمه ای اقدام نمایند.
طرح صندوق درمان : در این طرح که توسط شرکت های محدودی ارائه می گردد. بیمه گذار با همکاری شرکت بیمه و مشاوره های ارائه شده ، طرح مورد نیاز خود را بدون محدودیت های موجود ،دریافت می نماید. در این طرح عملیات بیمه گری توسط شرکت بیمه و بیمه گذار به صورت مشترک صورت می پذیرد.
این بیمه ها نیز طی سال گذشته با تنوع زیادی توسط شرکت های مختلف ارائه شده است :
بیمه های درمان انفرادی تکمیلی : بیمه نامه انفرادی که جهت خرید نیاز به بیمه گر اول( تامین اجتماعی و … ) دارد.
بیمه درمان انفرادی : بیمه درمانی که جهت خرید نیازی به ارائه بیمه گر اول ندارد.
بیمه درمان خانواده : بیمه ای که جهت خرید ، ثبت نام همزمان کلیه اعضای خانواده در ابتدا الزامی می باشد.
بیمه درمان گروهی کمتر از 50 نفر : این بیمه نامه بر خلاف نام آن ، بیمه نامه انفرادی می باشد که توسط برخی از شرکت های بیمه ای به مشتریان ارائه می گردد و همانند کلیه بیمه های انفرادی نیازمند تکمیل فرم پرسشنامه سلامت می باشد.
با ما در مُداوی همراه باشید با بررسی تخصصی انواع بیمه های درمان ، در صورت نیاز به مشاوره ، کارشناسان ما آماده پاسخگویی به شما می باشند.
